医療法人財団 献心会 川越胃腸病院

大腸がん検診 注文フォーム

お住まいが埼玉県内の方のみ、受付しております。
検体の品質を考慮し、地域ならびに受付できる季節(11月~3月)を限定しております。
ご理解を賜りたくお願い申し上げます。


【費用について】
1セット2,500円です。
2セット目以降は620円です。
一緒にお申込みいただきますと、1セットにつき、
2,500円-620円=1,800円がお得になります。 

注文例 セット数 セット価格
例1:ご夫婦で 2 3,120円(税抜)
例2:同居のご両親も 4 4,360円(税抜)
例3:職場の仲間で 5 4,980円(税抜)

注1) 検体を返信いただく封筒は、人数分同封いたします。
注2) 検診結果は、返信用封筒に同封いただく「診療申込書」に記載された住所氏名宛にご郵送いたします。

ご注文フォーム *は必須項目です。

■ご氏名 *

(例:川越 太郎) ※全角16文字以内

■郵便番号 *

(例:3500034)  ※半角8文字以内

■ご住所 *
都道府県
      
市町村

(例:川越市仙波町2-9-2) ※全半角28文字以内

建物名など

(例:川越マンション611)※全角16文字以内

■お電話番号 *

(例:049-225-6888) ※半角15文字以内

■E-mail *

メールアドレスは正確にご入力をお願いします。
また、迷惑メール対策などでドメイン指定受信を設定されているお客様は「@kib.or.jp」を受信可能にして頂きますようお願い致します。

■ご注文数
   セット (5セットまで、ご注文いただけます
■お届け希望日

(例:2018年1月1日(月)
 *1 一番早いお届をご希望される場合には、「指定なし」をお選びください。
 *2 12月28日~12月31日のご注文で到着日時を指定される場合には、1月12日以降をご指定下さい。それ以前の到着はご指定いただいてもご対応できかねます。

ご希望時間帯
      
備考      
入力内容をご確認の上、「送信内容を確認する」を押してください。

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